Диф диагностика хронического холецистита

Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференциро­вать от желчно-каменной болезни и дискинезий желчного пузыря и желч­ных путей, заболеваний других органов брюшной полости.

Так, сильные и стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующих па­тологических изменений в желудке;

б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами, — о хроничес­ком колите;

в) боли в левом подреберье или опоясывающие — о панкреа­тите.

Для желчнокаменной болезни характерны следующие признаки:

1) боли приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики;

2) чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают женщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артрозы), отягощенный семейный анамнез;

3) особенности дуоденального содержимого: большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, «песок», холато-холесте-риновый индекс менее 10;

  1. выявление камней при рентгенологическом и (или) ультразвуковом обследовании.

Учитывая значение функциональных нарушений моторной функции пузыря и желчных путей для формирования холецистита, желчно-каменной болезни, панкреатита, необходимо осветить основные положения, касающиеся этих нарушений в разделе данной лекции.

Дискинезии желчевыводящих путей (джвп) –

Расстройство тонуса и сократительной способности стенок желчных протоков и желчного пузыря с нарушением оттока желчи.

Классификация ДЖВП

По этиологии

Первичные, вторичные

По характеру нарушения моторики

Гипертонически-гиперкинетическая (гипертоническая) форма

Гипотонически-гипокинетическая (гипотоническая) форма

Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на основании клинических признаков, данных дуоденального зондирования, результатов рентгенологического исследования (холецистография).

Для дискинезий желчного пузыря характерны следующие признаки:

1) связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой;

2) болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для вос­паления желчного пузыря, отсутствуют или выражены не резко;

3) при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузыр­ного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутст­вуют;

4) при холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита.

  • При гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, крат­ковременные, отмечается связь болей с нарушением диеты; перио­дически возникают приступы желчной колики; может быть прехо­дящая желтуха; в промежутках между приступами болей, как пра­вило, не бывает. Стул неустойчивый, возможна диарея.

  • Для гипотонического типа дискинезии характерны постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в правом подреберье. Часто желудочная диспепсия (тяжесть в животе, горечь во рту). Периодически все эти явления усиливаются; боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы желчной колики крайне редки. Стул – склонность к запорам.

• Дуоденальное зондирование: при гипертонической дискинезии уве­личено время выделения порции А (гипертония пузырного прото­ка), уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчно­го пузыря) при сохраненном объеме желчного пузыря или удлинен­ное, прерывистое выделение желчи («гипертония желчного пузы­ря»). Исследование часто сопровождается болями в правом подре­берье. При гипотонической дискинезии желчь порции В выделяется в большом количестве и долго, часто возникает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря. Исследование безболезненно.

• Холецистография: при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая; опорожнение замедлено («застойный гипертонический желчный пузырь») или ускорено («гиперкинетический желчный пузырь»). Для гипокинетической дискинезии характерен увеличен­ный пузырь продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желтков.

Дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоя­тельной нозологической формой (так называемые первичные дискине­зии), однако чаще они развиваются при хронических холециститах и желчно-каменной болезни (вторичные дискинезии).

В отличие от хронического холецистита для ЖДВП не характерны:

  • Лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

  • Воспалительные изменения в желчи при дуоденальном хондировании;

  • Изменения толщины стенок и деформации желчного пузыря по данным УЗИ

Лечение. Терапия ХБХ определяется фазой течения процесса — обо­стрение или ремиссия.

В фазе обострения следует уменьшить объем и калорийность пищи с последующим постепенным увеличением суточной калорийности. Реко­мендуется частое дробное питание в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи. Исключают жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы (стол №5).

Комплексная патогенетическая терапия включает следующие направления:

  • Спазмолитическая и анльгетическая терапия — парентеральное введение но-шпы, галидора, папаверина, баралгина. При стихании болей переходят на прием перечисленных препаратов внутрь.

  • Противовоспалительная антибактериальная терапия – безусловно показана при наличии лихорадки, интоксикации, лабораторных сдвигов и наличии возбудителя в посеве желчи, целесо­образно в такой ситуации назначать антибиотики широкого спектра дейст­вия, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации. Исхо­дя из этого, внутрь назначают эритромицин (по 0,25 г 6 раз в сутки), ампициллин по 0,5г 4 р./сут., цефалоспорины. При лямблиозе показано применение фуразолидона по 0,15 г 3-4 раза в день, метронидазола по 0,25г 3р./день Лечение антибактериальными средствами проводят 7 — 10 дней.

  • Желчегонные препараты: холеретики – средства стимулирующие желчеобразование,, показаны в основном при гипермоторной ДЖВП. Аллохол по 1 т. 3 раза в день, холензим по 1 т. 3 раза в день, лиобил по 0,2 3 р./день и др.

  • холекинетики – стимулирующие сокращение пузыря и расслабление сфинктеров. Используются при гипотонической дискинезии – растительные масла, сахара (сорбит), соли (магнезия, карловарская). Применение желчегонных препаратов противопоказано в период обо­стрения при выраженных воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных протоках и наличии мелких камней.

  • физиотерапевтических про­цедуры.

В фазе стихающего обострения ХБХ на область правого подреберья рекомендуют грелку, горячие припарки из овса или льняного семени, аппликации парафина, озокерита, торфа, назначают диатермию, индукто-термию. При стойких болях применяют диадинамическую терапию или ультразвук.

  • минеральные воды — Нарзан, Смирновская, Ессентуки №4,20 и др. в подогретом виде по ½ стакана 3-4 р./день при гипертонической форме ДЖВП; воды высокой минерализации – Арзни, Ессентуки №17 в холодном виде по ½ стакана 3-4 р./день

Два-три раза в неделю проводится лечебное дуоденальное зондирова­ние или тюбаж без зонда с сульфатом магния (сернокислой магнезией) –1-2 столовой ложки на полстакана воды, или минеральной воды. Серно­кислую магнезию не применяют при гиперкинетической дискинезии. Ле­чебное дуоденальное зондирование показано при отсутствии камней в желчном пузыре.

При бескамен­ных холециститах хирургическое лечение показано: а) при упорном течении заболева­ния с сохраненной функцией желчного пузыря, но имеющимися спайка­ми, деформацией, перихолециститом; б) при «отключении» желчного пу­зыря или резко деформированном пузыре даже при отсутствии резких болей; в) в случае присоединения трудно поддающегося терапии панкреа­тита, холангита.

В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием жел­чегонных препаратов, занятия ЛФК (утренняя гимнастика и дозирован­ная ходьба), прием маломинерализованных щелочных вод, санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными во­дами.

Прогноз. При нечастых обострениях прогноз удовлетворительный. Он значительно ухудшается при частых обострениях с признаками актив­ности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и разви­тии реактивного панкреатита.

Профилактика. С профилактической целью рекомендуются рацио­нальное питание, активный образ жизни, физкультура. Необходимо свое­временное и рациональное лечение острого холецистита, дискинезий, заболеваний других органов пи­щеварительного тракта, очаговой инфекции, невротических нарушений.



Source: StudFiles.net


Мы в соц.сетях:


Читайте также

Добавить комментарий